债权申报表

*申报人名称

*联系人

*联系地址

*联系电话

*申报债权数额（总）

￥：                  大写：                                      

债权额组成

本金

利息

违约金

债权是否存在财产担保

□否   □是 担保物及担保范围：

债务人作为保证人连带债权数额

共同债务人

*债权概况

（包括债权发生时间、基本情况和所申报的种类、数额等）

是否经过诉讼、仲裁程序

□否   □是  司法文书号：

备注

1、债权本金数额及利息、违约金请在债权概况中详细列明并附计算清单；

2、*为必填内容，其他项目根据实际情况填写。