债权申报表（样本）

*申报人名称

XXX公司/张三

*联系人

张三

*联系地址

XX省XX市XX路XX号

*联系电话

135XXXXXXXX

*申报债权数额（总）

￥：     10000元            大写：   壹万元                                

债权额组成

本金

000元

利息

000元

违约金

000元

债权是否存在财产担保

□否   □是 担保物及担保范围：

债务人作为保证人连带债权数额

共同债务人

*债权概况

（包括债权发生时间、基本情况和所申报的种类、数额等）

   XX年XX月XX日,我向欣业联科技园供应青砖，已送至工地，由小王签收，货款10000元，尚未支付。

是否经过诉讼、仲裁程序

□否   □是  司法文书号：乳商字第XX号

备注

1、债权本金数额及利息、违约金请在债权概况中详细列明并附计算清单；

2、*为必填内容，其他项目根据实际情况填写。