债权申报表
2019.03.28 09:28
威海利都房地产开发有限公司重整案
债权申报表
债权申报编号：
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*申报人名称 |
公司名或者个人姓名 |
*联系人 |
张三 |
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*联系地址 |
申报人联系地址 |
*联系电话 |
12345678910 |
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*申报债权数额（总） |
￥： 大写： |
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债权额组成 |
本金 |
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利息 |
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违约金/其他 |
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债权是否存在财产担保 |
□否 □是 担保物及担保范围： |
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债务人作为保证人连带债权数额 |
******万元（如有） |
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共同债务人 |
张三、**公司、李四（如有） |
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*债权概况 （包括债权发生时间、基本情况和所申报的种类、数额等。可添加附页） |
请详见下页
附：申报债权数额的计算方式方法及说明 |
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是否经过诉讼、仲裁程序 |
□否 □是 司法文书号：（2016）鲁10**民字XX号判决书 |
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备注 |
1、债权本金数额及利息、违约金请在债权概况中详细列明并附计算清单； 2、*为必填内容，其他项目根据实际情况填写。 |
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申报人承诺：1、上述内容以及提交证据材料的客观真实性，并承担相应后果。2、上述联系地址及电话真实有效，如因上述地址有误而导致文书、材料无法送达，邮寄文件退回之日即视为送达之日。
申报人:(签名或盖章) 申报时间 年 月 日
“债权概况”填写参考
XXXX年XX月XX日，申报人购买债务人威海利都房地产开发有限公司开发的 XX号楼XX室，总房款XXXX元，申报人已交XXXX元。
或：XXXX年XX月XX日，申报人为债务人威海利都房地产开发有限公司施工 XXX工程，总工程款XXXX元，债务人已付XXXX元，尚欠XXXX元。
或：XXXX年XX月XX日，债务人威海利都房地产开发有限公司购买申报人 ，总货款XXXX元，债务人已付XXXX元，尚欠XXXX元。
或：XXXX年XX月XX日，债务人威海利都房地产开发有限公司向申报人借款XXXX元，期限XXXX，利率XXXX，由债务人提供XXXX作为抵押担保/由XXXX为债务人提供保证担保。债务人已还本金XXXX元、利息XXXX元，尚欠本金XXXX元、利息XXXX元。
或：因申报人与债务人威海利都房地产开发有限公司XXXX纠纷，经XXXX法院以XXXX民初字第XX号民事判决书判决/民事调解书调解/仲裁裁决书裁决/仲裁调解书调解，债务人应偿还申报人XXXX款XXXX元，诉讼费/仲裁费XXXX元由债务人负担。
或：（申报人自主填写）。
