中复西港 债权申报表

                                             申报编号：     

*申报人名称			身份证号码（或企业统一社会信用代码）
*联系人			*联系电话
*联系地址			电子邮箱
债权性质	（  ）1、建设工程价款优先权；（  ） 2、有财产担保的优先权；（  ） 3、税款债权；（  ） 4、普通债权
*申报债权总额	大写                   （￥      ）
债权额组成	本金		利息		违约金
债权是否存在财产担保	□否   □是 担保种类、担保物及担保范围：
债务人作为保证人的担保债权数额
共同债务人
*债权概况 （包括债权发生时间、基本情况和所申报的种类、数额等，可续页）
是否经过诉讼、仲裁程序	□否   □是  司法文书号：
是否经过执行程序	□否   □是  司法文书号：
备注	1、请在债权概况中详细列明债权本金、利息、违约金，并附上债权计算明细、计算方法、计算依据； 2、*为必填内容； 3、提交材料的纸张规格应为A4纸，书写均应使用黑碳素墨水或直接打印。

申报人应对填写的内容及提交的证据材料的真实性、完整性负责，否则，申报人应承担由此产生的全部法律责任。
 
申报人:          (签字/盖章/手印)           申报时间：     年    月    日