债权申报人地址及联系方式确认书

债权申报人

开户银行

及银行账号

开户银行：

银行账号：

债权人联系地址及其他联系方式

联系地址：

邮    编：

联系 人：

电    话：

其他联系方式：

债权人对地址及联系方式的确认

本人保证提供的上述联系地址及其他方式真实有效，并愿意为因上述联系方式有误，而导致文书、材料无法送达等产生的一切法律后果。

债权人（签名或盖章）：                  

                              年   月   日

备注