债权申报表

*申报人名称

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债权性质

（  ）1、工程价款优先权；（  ） 2、有财产担保的优先权；（  ） 3、税款债权；（  ） 4、普通债权

*申报债权数额

大写                                       （￥               ）

债权额组成

本金

利息

违约金

债权是否存在财产担保

□否   □是 担保种类、担保物及担保范围：

债务人作为保证人的担保债权数额

共同债务人

*债权概况

（包括债权发生时间、基本情况和所申报的种类、数额等，可续页）

是否经过诉讼、仲裁程序

□否   □是  司法文书号：

是否经过执行程序

□否   □是  司法文书号：

备注

1、请在债权概况中详细列明债权本金、利息、违约金，并附上债权计算明细、计算方法、计算依据；

2、*为必填内容，其他项目根据实际情况填写。