债权申报表（样本）

*申报人名称

张三

*联系人

张三/李四

*联系地址

××省××市××区××小区××号楼××室（××路××号）

*联系电话

158××××××××

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债权性质

（  ）1、工程价款优先权；（  ） 2、有财产担保的优先权；（  ） 3、税款债权；（ √ ） 4、普通债权

*申报债权数额

大写：玖万捌仟柒佰陆拾伍元肆角叁分 （￥ 98765.43 ）

债权额组成

本金

××××

利息

××××

违约金

××××

债权是否存在财产担保

☑否   □是 担保种类、担保物及担保范围：

债务人作为保证人的担保债权数额

无

共同债务人

无

*债权概况

（包括债权发生时间、基本情况和所申报的种类、数额等，可续页）

申报人于××××年××月××日与鸿图房地产公司签订合同，约定申报人购买山海天小区××号楼××单元××室房产，合同价款××××元，交房日期为××××年××月××日，逾期交房应支付违约金。合同签订后，鸿图公司于××××年××月××日才将房产交付申报人，逾期×××天。按照合同第×条的约定应支付违约金××××元（或者：××××年××月××日经威海仲裁委员会裁决/××法院判决，鸿图公司应支付违约金××元、……（其他事项）元，共计××××元，至今未履行）

是否经过诉讼、仲裁程序

□否   ☑是  司法文书号：（××××）威仲字第××号

是否经过执行程序

□否   ☑是  司法文书号：（××××）威执字第××号

备注

1、请在债权概况中详细列明债权本金、利息、违约金，并附上债权计算明细、计算方法、计算依据；

2、*为必填内容，其他项目根据实际情况填写。