债权申报表（样本）

*申报人名称

**有限公司

*联系人

李**

*联系地址

山东省**市**区**路** **号

*联系电话

0631-5280148，13906300000

电子信箱

**@126.com

传真

0631-5280148

债权性质

（  ）1、工程价款优先权；（  ） 2、有财产担保的优先权；（  ） 3、税款债权；（  ） 4、普通债权

*申报债权数额

大写: 壹佰贰拾叁万肆仟伍佰陆拾柒元捌角玖分（￥1,234,567.89 ）

债权额组成

本金

**元

利息

**元

违约金

**元

债权是否存在财产担保

□否   □是 担保种类、担保物及担保范围：

债务人作为保证人的担保债权数额

****

共同债务人

**

*债权概况

（包括债权发生时间、基本情况和所申报的种类、数额等）

**年**月**日,我公司与鸿图公司签订钢材买卖合同，我公司共向鸿图公司供应钢材  吨，由**签收，单价  元/吨，共计货款  元，鸿图公司已经向我公司付款  元，尚欠我公司货款   元。上述事实有 ***为证。

是否经过诉讼/仲裁程序

□否   □是  司法文书号：（****）威环商初字第**号

是否经过执行程序

□否   □是  司法文书号：

备注

1、请在债权概况中详细列明债权本金、利息、违约金，并附计算明细、计算方法、计算依据；

2、*为必填内容，其他项目根据实际情况填写。